960．初診における診療録

2023.09.29

　ブログを読んで下さるみなさま、いつもありがとうございます。六本松地区で開業していますまつばら心療内科の松原慎と申します。

　眠剤だけくれたら良いから色々聞かれたくない、というお願いを受けることがあります。
　サービス業である以上、なるべくご要請は考慮いたしますが、厚生局の指導などで保険医療機関が守らなければならないルールというものも存在しています。

　症状、所見、治療計画、既往歴・現病歴・アレルギー歴や診断の根拠となる記載がない場合は、厚生局から、十分記載するように指導を受けることになります。
　例えば最初のような眠れない、という主訴に対しても、入眠困難なのか、中途覚醒なのか、熟眠感不足なのか。悪夢はあるのかないのか。鼾や無呼吸の可能性はあるのか。無呼吸を疑う場合は飲酒や体重変化の影響があるのか。日中の眠気や作業効率はどうかとか色々聞く必要がやっぱり出て来ます。心的外傷によるフラッシュバックが辛いのであればそちらの治療を、鬱状態であれば鬱の治療も行いますし、そうでないならそうでないことも記載しておくことになります。
　個人的な背景についてあれこれ話したくないという場合は多少考慮しますが、症状に関連する問診は必要なものになります。
　これらは、心療内科に限らず、どの科であっても必要な問診内容になりますから、当院に限ったことではございません。
　もしこれらのことをかなり省略してすぐに薬をくれる所があれば、厚生局などがそのような行為を察知した場合は指導が入る可能性もあります。

　当院では適正な診断と治療に努めておりますので、ご理解・ご協力を頂ければと思います。