589．カルテ

2022.09.15

　ブログを読んで下さるみなさま、いつもありがとうございます。六本松地区で開業していますまつばら心療内科の松原慎と申します。日々元気に営業しております。

　当院では電子カルテを採用しています。と言っても、この時代、ほとんどの医療機関がカルテを電子化していると思いますが。

　カルテの3要件というのがありまして、すなわち、

・真正性
・見読性
・保存性

　というものです。

　真正性というのは、それが正真正銘の原本であると言うことです。医師も看護師も心理師も人間。タイプミスなどや、書き忘れたことの追記などは発生しますが、それは、明らかな誤謬に対する必要な訂正や重要なことの追記であって、事実と異なることに書き換えるのは改竄に当たり、やるべきことではありません。

　次に、見読性ですが、紙カルテの時代などは「達筆すぎて」解読できないベテランの先生の字などもありました。
　また、今時、ドイツ語で所見を書かれても私共には分かりません。
　カルテの所見は、今の時代、日本語と英語の必要なものを記載することが多いです。電子カルテのフォントなので文字がぐちゃぐちゃで読めないと言うことはないと思いますが、日本語の意味は通じるように記載すべきです。

　保存性というのはサーバーなどにバックアップをとり、5年間の保存義務があるというものです。当院でもバックアップは取っております。

　これらについて、看護師や心理師にも医師会からの情報や指摘事項を共有し教育に努めております。

　これからも皆様に信頼されるクリニックになるよう、努力を積み重ねて参ります。どうぞよろしくお願い申し上げます。